医師のスモールビジネス
やるべきこと
・とにかく時間を作る（難易度高い）
・無駄な時間を再定義する
・断るべき仕事は断る
・額面通りに仕事を受けない
最初の一回転が一番重い
・大事なのは今の段階で理解できるステージのビジネスをまずは始める
消化器分野のEUS-FNA vs EUS-FNB
EUS-FNAの問題
- FNAの標本のonsiteでの評価はyieldを改善し、riskを減らすが全ての施設で可能な訳ではないため、必然的に診断能に限界がある。
- 組織のarchitectureを保存できない (FNBではできる)。GISTやlymphomaでは特に欠点となる。
- 免疫染色や遺伝子解析に耐えうる標本も得る事はできない。
FNB needle
- Procore needle(reverse for 19/22/25G,
ante-grade beveled side slot for 20G)
19Gは22/25Gよりたくさんの組織をとれるが、complicationと難易度があがるの問題。Metaanalysisで膵病変での22G・25Gは差がなく、19Gの優位性は示されなかった。GISTやリンパ腫のようなtissue architectureが重要な疾患では19Gが好まれる。
- Acquire end-cutting needle (22/25G)
- SharkCore needle (19/22/25G)
SharkCore vs FNA needle(upper GI mass)でcoreの採取率 59% vs 5%.(p<0.001)
GISTに対してのtissue adequacy。 Sharkcoreで100%, EUS-FNAで65%
(p=0.006)。免疫染色での診断率は87% vs 52.7% (p=0.01)
安全性
- 最近のsystemic review(GIE 2011) 51 studies with 10941 patients によるとFNA関連のmorbidity/mortality 0.98%/0.02%。急性膵炎44%。疼痛は0.34%. 他の膵嚢胞のstudyだけのreview(DEN2017) 40 studies with 5124 patientsはmorbidity 2.66%m mortality 0.19%
- Trucut needle 19G(発売中止)はadverse event 2% (AJG 2009)。
- FNAとFNBはmorbidity/mortalityに差はない(GIE 2017,Endoscopy 2016,
EUS 2017)
膵腫瘍 (FNA vs FNB)
- diagnostic accuracyは78-95%。感度・特異度は64-95%/75-100%.
(縦隔腫瘍やGISTではもっと低い)。この数字はonsite cytopathologic assessmentに影響される。慢性膵炎でも下がる。
擬陽性率は5-7% (Gut 2010)。
- FNBの使用により診断率は変わらないが、穿刺回数が減少したという報告もあるが、診断率は大幅に改善したという報告もある。
- 2017 ESGE guidelineでは膵腫瘍に対して22/25GのFNA/FNBが推奨
- 2017 ESGE guidelineではLymphomaやGISTの際は19/22GのFNBが推奨。
Upper GISTのFNB needleのメタアナリシス
Upper GIST
- FNAの正診率 61%
- Procore needleでも改善せず
- 22G FNAとFNBで正診率と必要passの回数変わらず(52。少数例の検討)
- FNBの悪性病変に対するaccuracy 89.5%。腸管外病変ではFNBがより有効という報告も。
直腸周辺病変 FNA vs FNB
- 文献少ない
- 2つのstudyではFNAとFNBはほぼほぼ同じ成績。1つのstudyではFNBがかなり優れていた。
- lower GISTに関するデータはまだ少ない
EUS-guided celiac plexus neurolysis/celiac ganglia neurolysis(腹腔神経叢/節ブロック）
・膵癌では75-80%に初診時から疼痛
・緩和医療でも40%が強い疼痛
・1996年にWiersemaらにより最初に報告
・腹腔神経叢はTh12-L1からL2にかけて存在し、多くの神経節・束を含む。周囲にエタノールなどを注入し、腹部内臓を支配する神経を遮断し腹部内臓由来の疼痛緩和を行う
・当然、腹水貯留による腹壁伸展やがん性腹膜炎による体性痛には効果は期待できない
・局麻やステロイドなど神経を破壊しない薬剤はblock、エタノールやフェノールなど神経破壊する薬剤を友香うとneurolysis
・最近ではSMAより下方まで穿刺針を進めて薬液を注入するEUS-BPN(broad plexus neurolysis)も報告されている
・EUS-CPN
central法とbilateral法がある。差がないという報告とあるという報告、両方ある。
bilateralではCeAが描出されてから反時計回り（左側）・時計回りに回してさす
(1% lidocaine 3cc + ethanol 10cc/each)
meta-analysisで有効率72.5-80.1%。持続は4-5週間。
EUS-CPN施行中に心拍数の15回以上の増加が30sec以上続いた症例は疼痛緩和が良好との報告あり。偶発症21%だが、大半は48hr以内に自然軽快。内訳は一過性下痢 10-17%, 一過性疼痛増強6.8-9%, 一過性低血圧3.4-20%, 酩酊 0-12.5%。重篤な副作用は0.2%
脊髄虚血・梗塞による対麻痺の報告あり。他に後腹膜出血、脳膿瘍、肝・脾梗塞 etc
・EUS-CGN
腹腔神経節はEUSでは内部に索状あるいは巣状の高エコーを伴う類円形あるいはアーモンド形を呈し、しばしば糸状の低エコーがみられる。大動脈の前面、腹腔動脈起始部頭側あるいは腹腔動脈左側やや下方、左副腎の内側に10.8-13 x 2.6-6mmのおおきさで2-3個みえる。EUSでの腹腔神経節の描出率は62.5-89.4%。1% lidocaine 3cc + ethanol
25Gを使う。EUS-CPNより有効であったとの報告も。EUS-BPNと併用すると効果が高いという報告もある。
膵嚢胞疾患に対するEUS-FNA
日本で膵嚢胞に対してFNAが施行されることは一般的には推奨されていない(播種の報告があったため）が、国際的には一般的な手技である。嚢胞液の分析もそうであるし、最近ではFNA針からの生検も普及して一般的となっている。一言で播種といっても自然破裂による播種かFNAによる播種かは鑑別が難しい。播種の発生率についてはEUS-FNAが寄与しないという報告(Endoscopy 2014:46:382-387)もある。worrisome featureのない小さなBD-IPMNの評価には細胞診が推奨されている。
嚢胞液の解析
22Gで十分である。
CEA：粘液性と漿液性の鑑別。192 ng/mlをcut-offとするとそれ以上が粘液性の確率は80%。しかし良悪性診断は困難。
Cytology：特異度は高いが感度は低い
アミラーゼ：嚢胞と主膵管交通の有無を確認するためには有用なマーカー
CA125：MCNとの鑑別に有用 (Pancreatology 14:503-509, 2014)
Cellvizio(CLE)
19Gを使用
SCA：suoerficial vascular networkといわれる細い血管構造の集簇所見
IPMN：papillary projectionに代表される乳頭上構造
MCN：thick grayline
cystic NET：black neoplastic cells clusters with white fibrous areas
Cystoscopy
19G
IPMN：嚢胞内に粘液塊。イクラ状隆起。
MCN：嚢胞内に粘液塊
SCA：嚢胞液は透明で平滑な嚢胞壁に豊富な血管
pseudocyst：field of bright particles
DETECT study
cystoscopyとnCLEを同時に行った。
IPMNとMCNを合わせた粘液性嚢胞の診断能ではcystoscopyおよびnCLEの特異度は100%、また感度もそれぞれ71%と77%。
TTNB(through the needle forceps biopsy)
固形性病変(GIE 2016:84:158-162)
嚢胞性病変(GIE 2018:87:1263-1269)
睡眠医学の本のまとめ
modeは[wake][NREM][REM]の3つにわかれる
OSASについて聞く
90%はOSASである。
夜の症状：いびき、無呼吸、中途覚醒、喉渇き、早朝覚醒、起床時熟眠感
昼の症状：眠気、いらいら、集中力低下、判断力低下、カフェイン摂取の有無
服用薬について聞く
SSRI→RLS、RBD(REM sleep behavior disorder)
病歴聴取は非常に重要
- 特に仕事のことで話せない人もいる
- 精神科の病歴と同様の扱いが必要
PSG polysomnography
- 睡眠を観察するための最低限のパラメータ
- 他分野との組み合わせでの発展も考えられる。例えば消化器内科なら・・
pHセンサー記録をPSHと同時に記録した結果の解析
成人のOSAS
- よく引用される疫学調査はWisconsin Sleep Cohort Study
OSASの有病率(AHI 5以上で診断) 30-60歳で女性 9%, 男性24%
眠気があるという条件なら女性2%, 男性4%
AHI: apnea hypopnea index 無呼吸低呼吸指数 1hの無呼吸・低呼吸の回数。
低呼吸の定義がはっきりしない、簡易検査だと低めにでる、若い/やせで低め、
・AHI 30以上で18年の追跡調査の結果、全ての死亡 HR 3.8, 心血管系 5.2
・AI(無呼吸だけ)20以上の場合、5生87%, 8生 63%(Chest 1988 94:9-14)
・OSASでは上気道を評価する必要がある
Modified Mallampati分類
返答の大きさを評価
咬合の分類
鼻甲介、中隔の評価
治療
・日本ではAHIによって保険適応が決まる
AHI20以上でCPAP, 5-19ならOA(oral appliance)
・米国では5-14で軽症、15-29で中等症, 30-重症
・CPAPで上気道狭窄・閉塞を改善できるCPAP圧は必ず存在するのでタイトレーション検査(最適な圧を探す睡眠検査)などでその圧を探す。圧が高くなればなるほど気道は拡がるが副作用も増える。OSASが改善するレベルのCPAP圧でマスクの密閉が保てて快適に眠れるかどうかは別問題。
Parasomnia(睡眠中の異常行動)
①REM睡眠中におきるもの ②NREM睡眠中におきるもの に分類される。
・原則として単純な行動であることが特徴
・泥酔と同じ状態。皮質を使わなくてもすむ行動。
- 睡眠と覚醒の中間の現象。
Parasomniaが起きる条件
1)正常な睡眠を維持できない。
例：ストレス、騒音、アルコール、薬剤、OSAS
2)覚醒システムの一部だけが働いた状態が一定時間続く。
- 小児でおきる②は錯乱性覚醒、睡眠時遊行症、夜驚。
小児は覚醒しにくいから条件2)にあてはまる
- 高齢者によく生じるのはREM sleep behabior disorder(RBD)で①である
DLBやparkinsonとの関連の報告されており、おそらく神経変性疾患の一種
条件1)にあてはまる
RBD
正常では「安全に夢を見るために」運動神経経路が橋延髄部分でスイッチがoffとなるが、皮質が覚醒すると金縛りに感じる。このスイッチが神経変性疾患や他の原因で故障するのがRBD。夢の内容を実際に行動してしまう。夢の内容は不穏なもの(戦う、逃げる、もがく)などが多い。問題となるのは、本人やそばにいる人がけがをすること。クロナゼパムなどで治療
・罹患率 0.16-0.18%(日本)、0.05%(アメリカ)
- [state control異常] ①睡眠発作 or 日中の過剰眠気 ⑤睡眠分断が
- [REM睡眠の異常] ②カタプレキシー ③入眠時幻覚 ④睡眠麻痺
- オレキシン、ハイポクレチンの欠乏による
- 覚醒すべき時間に睡眠がまじり、睡眠に覚醒がまじる
- 高齢でカタプレキシーを契機に発見されることがある
- 診断にはPSGとMSLT(睡眠潜時反復測定検査)をする必要がある。
平均睡眠潜時(昼寝の際の入眠の早さ) 8分以下となると「めっちゃ眠い」。
ここでREM睡眠が5回中2回以上でると診断がつく。
昼寝でREM睡眠が出ることはとてもおかしな現象。普通は入眠直後はNERM睡眠に入り、その後90分たってからREM睡眠に移行する。ナルコレプシーの入眠時幻覚とは入眠後すぐにREM睡眠が生じることであり、カタプレキシーとは覚醒時にREM睡眠が生じることと理解できる。
MSLTできない時, 髄液中オレキシン・ハイポクレチン低下を測定することも
(オレキシンとハイポクレチンは同じ物質だが、日本と米国で別々に発見されたため２つの名前をもつ)
- REM睡眠を抑制する薬剤は？
オレキシンはまだ製剤化されていない。SSRI, SNRIを用いる。日本ではクロミプラミン(アナフラニール, TCA)に保険適応がある。
・眠気を妨害するにはメチルフェニデート（リタリン）、モダフィニル
Restless legs syndrome(下肢静止不能症候群)/Willis-Ekbom病
(RLS/WED)
・脚を動かしたい衝動があり脚の不快・気持ち悪い感覚あり、以下の症状あり
- 横になったり、座ったりといった休息や活動していないときに症状がでてくる、もしくは悪化する
- 歩いたりストレッチしたりといった動きによって、少なくとも動かしている間は部分的、もしくは完全に症状がなくなってしまう
- 夕方から夜にかけてのみおこるか、その時期に一番悪化する
・症状は日内変動する。
- Dopamine作動薬が効く(dopamineが欠乏している訳ではない)
- 症状開始時間が服薬する時間より早くなるaugmentationという副作用あり
- SIT(suggested immobility test)：どれだけじっとできるかを調べる
- 尿毒症、貧血などで二次性におこることもある
- 中枢神経系（線条体や黒質）でフェリチン・鉄が低下。
不眠
以下の３つのプロセスが働き睡眠をコントロール
Process C (circadian rhythm)
光とそれを感知するシステムでコントロールされる。光に加えて深部体温も関係。光が眼に入り、松果体に伝達されるとメラトニン分泌が抑制される。暗くなるとメラトニンが分泌される。
Process S (homeostatic drive, sleep drive)
起きている間、アデノシンが脳に蓄積。その蓄積された量に比例して眠気が出る。カフェインはアデノシン受容体に拮抗してアデノシンがたまっている状態を一時的に感じなくさせる。
Arousal
眠気の力より強い。
・不眠は「chronic insomnia disorder」と「short-term insomnia disorder」の
２種類になった
・不眠は覚醒と睡眠というOSの切り替えの故障である。
不眠時処方の禁忌
- 呼吸抑制を来すもの
- deliriumをおこすもの
基本的に高齢者にはBZ類を不眠時処方しない
意識障害の局在診断は？
脳幹網様体賦活系(reticular activating system:RAS)と大脳皮質
意識の要素
覚醒arousal(RAS)と内容content(大脳皮質 認知機能のこと)
認知機能とはアプリのようなもの
意識障害の原因
①覚醒に問題あり=覚醒機能不全
RAS, AAS(上行性覚醒系)に問題(RASはAASに含まれる)
②認知機能に問題(局所的問題)
③1.2両方
・覚醒しているから正常な脳機能とは限らない。正常とは「覚醒するべきときに覚醒し、眠るべきときに眠る」ことである
医師の睡眠不足
- 睡眠不足への耐性は遺伝的要素があり、個人差がある
- SWS(slow wave sleep)は20歳より若い世代で多い
- 慢性睡眠不足による眠気は4日目からplateauに達する(能力低下はplateauに達せず進行)
・当直とは慢性の睡眠不足に急性の睡眠不足が加わる
小児の睡眠医学
- 成長ホルモンは徐波睡眠(深睡眠、N3, RK stage3 or 4)と呼ばれる睡眠の前半で生じる睡眠ステージで分泌される
- 睡眠をとらないと、成長ホルモンの分泌は抑制される
- 睡眠関連疾患があって睡眠質低下していると成長阻害の化膿性あり
- 年齢によって十分な睡眠には違いがある
・睡眠時間と絶望感・自殺念慮・自殺企図は相関する。
・10代では睡眠時間8-10時間が推奨されている(National sleep foundation)。
これ以外の睡眠時間では、成長・発達に問題が生じ、自殺の危険性が高まる
- 10代前半は概日リズムによる就寝時間早く眠気が就寝時に強く生じるため
夜更かしできない。午前中に居眠りするのは異常。
- 10代後半になると夜更かしできるようになり、午前中に居眠りする
午後に居眠りするのは、かなりの睡眠不足 or 睡眠関連疾患。
・小児のOSASの治療は成人とはかなり異なる
扁桃切除・アデノイド切除・急速上顎拡大術
概日リズムと睡眠覚醒リズム障害
- 概日リズムとは「人間の行動」が１日の周期で繰り返されること。
- SCN(suprachiasmatic nucleus)に中枢体内時計がある
この時計は[転写調整因子による転写促進と転写翻訳差物によるnegative feedbackを使ったループ]である。
飲み会不要
飲み会不要というまとめサイトのまとめ
・成功者と失敗者の話はきくな
それよりもがんばり屋さんに近づく。「運」を吸収できる
・テレビ好き
従業員を雇うなら。自分のバカがばれないから。
・見栄をはらない
・忙しいとかいうな
・嫌いな人の噂をたてない
・対応の逆転
自分よりも立場が低い人には謙虚に。立場が上の人には友達感覚で。
・ゆっくり短く話す
揚げ足をとられないように。考えながら交渉するため。
・無理な要求
交渉のはじめに無理な御願いであることを告げる。これによって要求が容易となる
・話し方
話すときに口に手を持って行かない。口角をあげない。
・罪悪感を感じない
悪い事をする必要はないが、良い事だけやろうとすると何もできない
「負い目のなさ」をもって行動できるのが一番よい
・webの世界は成果がでるまでの潜伏期間が長い
毎日面倒なことを１年続ける。９９％は途中で挫折。毎日３年続ければ、すごい
・リスク分散
事情は複数所有するべき。何ヶ月もはたらかなくても自動での入金がある
状態を複数所有。収入源が一つはまずい。
・国内に固執しない
・雇われならば収入０と考える
・役に立つものを意識しない
「誰もここまで徹底してやっていないだろう」というものを作る
・大声
声が大きくうざいやつにはそいつより大声で話す
・無表情
負担は無表情。ここぞという時に笑う。
・口下手を演じる
言葉が流暢で口が達者なのは信用できない
・言葉で信用させるな
何か一つでも何年でも毎日継続していれば勝手に信用される。信頼されるためのテク ニックや努力は不要
・好かれようとするな
媚を売ると見抜かれる。それより人を好きになれ。
・オーバーに共感する
他人の喜びをそいつ以上に喜ぶフリをしろ。オーバーになればその場は面白
い雰囲気になる。そのうち他人の幸福を素直に喜べるようになる
・マイナス思考人間を遠ざける
マイナス思考は感染する。運をあげるコツはマイナス思考人間に近づかない
マイナス発言には沈黙で応戦
・愚痴を聞き流す
愚痴は不幸を引き寄せる。他人が言い出したら聞き流す
・他人の悪口
気づかずに自分の弱点を話している場合が多い。
・挨拶に先手あり
先手をとって自分から挨拶する
・孤独を恐れるな
孤独が怖くなくなったときから人生が自分のものになる
精神論ではない仕事を早くこなす技術
１ 時間を区切る
２ 作業をやるな
３ １分だけやる
４ 遠慮なくパクれ
５ 意思決定者を意識する
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